Мэдээ

Асуулт: Норадреналин бол судсаар (IV) тасралтгүй дусаах хэлбэрээр тарьдаг өндөр хүртээмжтэй эм юм. Энэ нь хүнд өвчтэй насанд хүрэгчид болон хүүхдүүдэд хангалттай хэмжээний шингэн сэлбэхээс үл хамааран үргэлжилдэг хүнд гипотензи эсвэл шоктой үед цусны даралт болон зорилтот эрхтний цусны эргэлтийг хэвийн байлгахын тулд ихэвчлэн титрлэдэг васопрессор юм. Титрлэлт эсвэл тунгийн бага зэргийн алдаа, түүнчлэн эмчилгээний саатал нь аюултай гаж нөлөөнд хүргэж болзошгүй юм. Олон төвт эрүүл мэндийн систем саяхан ISMP-д 2020, 2021 онд гарсан 106 норадреналины алдааны нийтлэг шалтгааны шинжилгээний (CCA) үр дүнг илгээсэн. CCA-тай олон үйл явдлыг судлах нь байгууллагуудад нийтлэг үндсэн шалтгаан, системийн эмзэг байдлыг цуглуулах боломжийг олгодог. Болзошгүй алдааг тодорхойлохын тулд байгууллагын тайлангийн хөтөлбөр болон ухаалаг дусаах шахуургын өгөгдлийг ашигласан.
ISMP нь ISMP-ийн Үндэсний Эмийн Алдааны Тайлангийн Хөтөлбөр (ISMP MERP)-ээр дамжуулан 2020, 2021 онуудад норадреналинтай холбоотой 16 тайлан хүлээн авсан. Эдгээр тайлангийн гуравны нэг орчим нь ижил төстэй нэр, шошго, сав баглаа боодолтой холбоотой аюулын талаар дурдсан боловч ямар ч алдаа мэдээлэгдээгүй. Бид норадреналин хэрэглэж буй өвчтөний долоон алдааны тайланг нийтэлсэн: тунг буруу тохируулсан дөрвөн алдаа (2020 оны 4-р сарын 16; 2021 оны 8-р сарын 26; 2022 оны 2-р сарын 24); буруу концентрацийн нэг алдаа; эмийн титрлэлтийг буруу тохируулсан нэг алдаа; норадреналин дуслыг санамсаргүйгээр тасалдуулах. ISMP-ийн бүх 16 тайланг CCA олон төвт эрүүл мэндийн системд (n=106) нэмсэн бөгөөд мансууруулах бодис хэрэглэх үйл явцын алхам бүрийн нэгдсэн үр дүнг (N=122) доор харуулав. Мэдэгдсэн алдааг зарим нийтлэг шалтгаануудын жишээ болгон оруулсан болно.
Эмчийн жор бичих. Бид жор бичих алдаатай холбоотой хэд хэдэн шалтгаант хүчин зүйлийг тодорхойлсон бөгөөд үүнд амаар өгөх шаардлагагүй команд ашиглах, командын багц ашиглахгүйгээр норэпинефрин бичих, тодорхойгүй эсвэл тодорхойгүй зорилтууд болон/эсвэл титрлэлтийн параметрүүд (ялангуяа командын багц ашиглаагүй бол) зэрэг орно. Заримдаа жор бичсэн титрлэлтийн параметрүүд хэт хатуу эсвэл практик бус байдаг (жишээлбэл, жороор өгсөн тунгийн нэмэгдэл хэт их байдаг) нь өвчтөний цусны даралтыг хянахдаа сувилагчдад дагаж мөрдөхөд хэцүү болгодог. Бусад тохиолдолд эмч нар жинд суурилсан эсвэл жинд суурилсан бус тунг бичиж болох боловч энэ нь заримдаа төөрөгдүүлдэг. Энэхүү стандарт бус жор нь насосны санд хоёр тунгийн сонголт байдаг тул доод урсгалын эмч нар алдаа гаргах, түүний дотор насосны програмчлалын алдаа гаргах магадлалыг нэмэгдүүлдэг. Үүнээс гадна, жор бичих зааварт жинд суурилсан болон жинд суурилсан бус тунгийн заавар багтсан үед захиалгыг тодруулах шаардлагатай саатал гарсан тухай мэдээлсэн.
Эмч сувилагчаас цусны даралт тогтворгүй өвчтөнд норэпинефриний жор бичиж өгөхийг хүсэв. Сувилагч эмчийн амаар бичсэн жорыг яг таг оруулсан: 65 мм м.у.б-ээс дээш зорилтот дундаж артерийн даралт (MAP) хүртэл судсаар 0.05 мкг/кг/мин-ийг титрлэв. Гэвч эмчийн тунгийн зааварт жинд суурилсан бус тунг нэмэгдүүлэхийг жинд суурилсан хамгийн их тунтай хослуулсан байдаг: 5 минут тутамд 5 мкг/мин хурдаар титрлэж, хамгийн ихдээ 1.5 мкг/кг/мин тун хүртэл титрлэнэ. Байгууллагын ухаалаг дусаах шахуурга нь мкг/мин тунг жинд суурилсан хамгийн их тун болох мкг/кг/мин хүртэл титрлэж чадаагүй. Эм зүйчид эмч нартай зааврыг шалгах шаардлагатай болсон нь тусламж үйлчилгээ үзүүлэхэд саатал гарахад хүргэсэн.
Бэлтгэх, түгээх. Бэлтгэх, тунг тохируулах олон алдаа нь эмийн сангийн хэт ачааллаас үүдэлтэй бөгөөд эмийн сангийн ажилтнууд хамгийн их концентрацитай норэпинефриний дуслаар (32 мг/250 мл) дусаах шаардлагатай байгаагаас үүдэлтэй (503B найрлагын эмийн сангуудад байдаг боловч бүх газарт байдаггүй) улам бүр дорддог. Энэ нь олон ажлыг нэгэн зэрэг хийх, ядрах шалтгаан болдог. Эм олгох алдааны бусад түгээмэл шалтгаануудад гэрэл нэвтрэхгүй уутанд нуусан норадреналины шошго, эмийн сангийн ажилтнууд эм олгох яаралтай байдлын талаар ойлголтгүй байх зэрэг орно.
Норадреналин болон никардипинийг бараан хув өнгийн уутанд хамт дусаахад алдаа гарсан. Харанхуй дусаалтын хувьд тунгийн систем нь хоёр шошго хэвлэсэн бөгөөд нэг нь дусаах уутны өөрийнх нь дээр, нөгөө нь хув өнгийн уутны гадна талд байсан. Норадреналиныг өөр өөр өвчтөнд болон эсрэгээрээ хэрэглэх зорилгоор бүтээгдэхүүнийг тараахаас өмнө "никардипин" гэсэн шошготой хув өнгийн уутанд санамсаргүйгээр хийсэн. Тунг өгөхөөс өмнө алдаа ажиглагдаагүй. Никардипинээр эмчилсэн өвчтөнд норадреналин өгсөн боловч удаан хугацааны хор хөнөөл учруулаагүй.
захиргааны. Нийтлэг алдаануудад буруу тун эсвэл концентрацийн алдаа, буруу хурдны алдаа, буруу эмийн алдаа орно. Эдгээр алдаануудын ихэнх нь ухаалаг дусаах шахуургын буруу програмчлалаас үүдэлтэй бөгөөд энэ нь эмийн санд жингээр болон жингүйгээр тунгийн сонголт байгаатай холбоотой; хадгалах алдаа; тасалдсан эсвэл түр зогссон дусаалгыг өвчтөн буруу дусаал эхлүүлсэн эсвэл шугамыг тэмдэглээгүй, дусаалгыг эхлүүлэх эсвэл үргэлжлүүлэхдээ тэдгээрийг дагаж мөрдөөгүйтэй холбоотой юм. Яаралтай тусламжийн өрөө болон хагалгааны өрөөнд ямар нэгэн зүйл буруу болсон бөгөөд ухаалаг шахуургын цахим эрүүл мэндийн бүртгэл (EHR)-тэй нийцтэй байдал байхгүй байсан. Эд эсийг гэмтээхэд хүргэдэг гадагшлах судасжилтын талаар мөн мэдээлсэн.
Сувилагч норэпинефринийг зааврын дагуу 0.1 мкг/кг/мин хурдтайгаар тарьсан. Сувилагч насосыг 0.1 мкг/кг/мин хурдтайгаар програмчлахын оронд насосыг 0.1 мкг/мин хурдтайгаар програмчалсан. Үүний үр дүнд өвчтөн жороор олгосноос 80 дахин бага норэпинефрин авсан. Дусаах хурдыг аажмаар нэмэгдүүлж, 1.5 мкг/мин хурдтай болоход сувилагч тогтоосон дээд хязгаар болох 1.5 мкг/кг/мин-д хүрсэн гэж үзсэн. Өвчтөний дундаж артерийн даралт хэвийн бус хэвээр байсан тул хоёр дахь васопрессор нэмсэн.
Бараа материалын нөөц ба хадгалалт. Ихэнх алдаа нь автомат тунгийн шүүгээ (ADC) дүүргэх эсвэл кодлогдсон тэргэнцэрт норэпинефриний шилийг солих үед гардаг. Эдгээр бараа материалын алдааны гол шалтгаан нь ижил шошго, сав баглаа боодол юм. Гэсэн хэдий ч бусад нийтлэг шалтгаануудыг мөн тодорхойлсон бөгөөд жишээлбэл, ADC-д норэпинефриний дуслын стандарт түвшин бага байсан нь өвчтөний эмчилгээний нэгжийн хэрэгцээг хангахад хангалтгүй байсан нь хомсдолоос болж эмийн сангууд дуслыг нөхөх шаардлагатай болсон тохиолдолд эмчилгээ хойшлогдоход хүргэдэг. ADC-г хадгалах явцад норэпинефриний бүтээгдэхүүн бүрийн бар кодыг уншуулаагүй байх нь алдааны бас нэг түгээмэл эх үүсвэр юм.
Эм зүйч үйлдвэрлэгчийн 4 мг/250 мл-ийн урьдчилан бэлтгэсэн шургуулганд эмийн санд бэлтгэсэн 32 мг/250 мл норэпинефриний уусмалаар ADC-г андуурч дүүргэсэн. Сувилагч ADC-ээс 4 мг/250 мл норэпинефриний дуслыг авах гэж оролдож байх үед алдаа гарсан. Дусал бүрийн бар кодыг ADC-д хийхээсээ өмнө уншуулаагүй. Сувилагч ADC-д зөвхөн 32 мг/250 мл уут байгааг (ADC-ийн хөргөгчинд байх ёстой) мэдээд зөв концентрацийг асуусан. Үйлдвэрлэгч урьдчилан бэлтгэсэн 4 мг/250 мл савлагаагүй тул норэпинефриний 4 мг/250 мл дусаах уусмалууд эмийн санд байдаггүй тул холих дусаах тусламж саатсан.
Хяналт. Өвчтөнүүдийг буруу хянах, норэпинефриний дуслыг захиалгын параметрээс гадуур титрлэх, дараагийн дуслын уут хэзээ хэрэгтэй болохыг урьдчилан таамаглахгүй байх нь хяналтын алдааны хамгийн түгээмэл шалтгаанууд юм.
"Сэхээн амьдруулахгүй" гэсэн тушаалтай үхэж буй өвчтөнд гэр бүлийнхэн нь баяртай гэж хэлэх хүртэл хангалттай удаан хугацаанд норэпинефрин тарьдаг. Норэпинефриний дусал дуусч, ADC-д нэмэлт уут байгаагүй. Сувилагч тэр даруй эмийн сан руу залгаж, шинэ уут шаардсан. Өвчтөн нас барж, гэр бүлийнхэнтэйгээ баяртай гэж хэлэхээс өмнө эмийн сан эм бэлдэх цаг завгүй байв.
Аюул. Алдаа гаргаагүй бүх аюулыг ISMP-д мэдээлдэг бөгөөд ижил төстэй шошго эсвэл эмийн нэрийг агуулдаг. Ихэнх тайланд 503B аутсорсингийн компаниудын тараасан норэпинефриний янз бүрийн концентрацийн сав баглаа боодол, шошго нь бараг ижил харагдаж байгааг харуулж байна.
Аюулгүй дадал зуршлын зөвлөмж. Норадреналин (болон бусад судас агшаагч) дуслыг аюулгүй хэрэглэх алдааг бууруулахын тулд танай байгууллагын стратегийг боловсруулах эсвэл шинэчлэхдээ дараах зөвлөмжийг анхаарч үзээрэй.
Хязгаарлагдмал концентраци. Хүүхэд болон/эсвэл насанд хүрсэн өвчтөнүүдийг эмчлэхэд хязгаарлагдмал тооны концентрацид зориулж стандартчилагдсан. Шингэний хязгаарлалттай эсвэл норэпинефриний өндөр тун шаардлагатай өвчтөнүүдэд (уутны өөрчлөлтийг багасгахын тулд) хамгийн их концентрацитай дусаах жингийн хязгаарыг тодорхойлно уу.
Нэг удаагийн тунгийн аргыг сонгоно уу. Алдаа гарах эрсдэлийг бууруулахын тулд норэпинефриний дусаах жорыг биеийн жинд (мкг/кг/мин) үндэслэн эсвэл түүнгүйгээр (мкг/мин) стандартчилна. Америкийн Эрүүл мэндийн системийн эм зүйчдийн нийгэмлэг (ASHP)-ийн аюулгүй байдлын стандартын санаачилга4 нь норэпинефриний тунгийн нэгжийг микрограмм/кг/минутаар хэрэглэхийг зөвлөж байна. Зарим эмнэлгүүд эмчийн сонголтоос хамааран тунг минутанд микрограмм болгон стандартчилж болно - хоёулаа хүлээн зөвшөөрөгдөх боловч хоёр тунгийн сонголтыг зөвшөөрдөггүй.
Стандарт захиалгын загварын дагуу жор бичих шаардлагатай. Хүссэн концентраци, хэмжиж болох титрлэлтийн зорилт (жишээ нь, SBP, систолын цусны даралт), титрлэлтийн параметрүүд (жишээ нь, эхлэх тун, тунгийн хүрээ, нэмэгдүүлэх нэгж, тунгийн давтамж), хэрэглэх зам болон хэтрүүлж болохгүй хамгийн их тун, мөн/эсвэл эмчид хандах шаардлагатай талбаруудыг агуулсан стандарт захиалгын загварыг ашиглан норэпинефриний дусаах жор бичих шаардлагатай. Эдгээр захиалгыг эмийн сангийн дараалалд тэргүүлэхийн тулд анхдагчаар хүлээн авах хугацаа нь "стат" байх ёстой.
Амаар өгөх зааврыг хязгаарлах. Амаар өгөх зааврыг бодит яаралтай үед эсвэл эмч бие махбодийн хувьд цахимаар бичиж, бичиж чадахгүй үед хязгаарлах. Эмч нар хөнгөвчлөх нөхцөл байдал байхгүй бол өөрсдөө зохицуулалт хийх ёстой.
Бэлэн болсон уусмалыг бэлэн үед нь худалдаж аваарай. Эмийн сангийн бэлтгэлийн хугацааг багасгах, эмчилгээний саатлыг багасгах, эмийн сангийн найрлагын алдаанаас зайлсхийхийн тулд үйлдвэрлэгчдээс урьдчилан хольсон норэпинефриний уусмалын концентраци болон/эсвэл гуравдагч талын үйлдвэрлэгчдийн бэлтгэсэн уусмал (жишээ нь 503B)-г ашиглаарай.
ялгаатай концентраци. Тунг хэрэглэхийн өмнө нүдэнд харагдах байдлаар нь ялгаж, өөр өөр концентрацийг ялгаж салга.
Өвчтөний хэрэгцээг хангахын тулд хангалттай хэмжээний норэпинефриний дуслыг хийж, хангалттай хэмжээний ADC-ийн түвшинг хангана. Хэрэглээг хянаж, шаардлагатай бол стандарт түвшинг тохируулна.
Хэрэгцээгээр багцаар боловсруулах болон/эсвэл нэгдлүүдийг бэлтгэх үйл явцыг бий болгох. Ашиглагдаагүй хамгийн их концентрацийг холиход цаг хугацаа шаардагдаж болзошгүй тул эмийн сангууд цаг тухайд нь бэлтгэх, хүргэх ажлыг эрэмбэлэхийн тулд янз бүрийн стратеги ашиглаж болно, үүнд тусламж үйлчилгээний цэгээс эсвэл имэйл мэдэгдэл бэлтгэх шаардлагатай үед савнууд хэдхэн цагийн дотор хоосон байх үед тун болон/эсвэл шахалт хийх зэрэг орно.
Сав баглаа боодол/шил бүрийг сканнердсан. Бэлтгэх, түгээх, хадгалах явцад алдаа гарахаас зайлсхийхийн тулд ADC-д бэлтгэх, түгээх, хадгалахаас өмнө норэпинефриний дусаах уут эсвэл шилэн сав бүрийн бар кодыг шалгаж баталгаажуулна уу. Бар кодыг зөвхөн сав баглаа боодол дээр шууд наасан шошгон дээр ашиглаж болно.
Уутны шошгыг шалгана уу. Хэрэв тунг тогтмол шалгаж байх үед гэрэл нэвтрэхгүй уут хэрэглэсэн бол норэпинефриний дуслыг шинжилгээнд зориулж уутнаас түр хугацаагаар авах хэрэгтэй. Эсвэл шинжилгээ хийхийн өмнө дуслын дээр хөнгөн хамгаалалтын уут тавьж, шинжилгээний дараа шууд уутанд хийнэ.
Удирдамж гаргах. Норэпинефрин (эсвэл бусад титрлэсэн эмийг) дусаах титрлэхэд зориулсан удирдамж (эсвэл протокол)-ыг тогтоох, үүнд стандарт концентраци, аюулгүй тунгийн хязгаар, титрлэлтийн ердийн тунгийн нэмэгдэл, титрлэлтийн давтамж (минут), хамгийн их тун/хурд, суурь түвшин, шаардлагатай хяналт зэрэг орно. Боломжтой бол зөвлөмжийг Эмийн зохицуулалтын бүртгэлд (MAR) байгаа титрлэлтийн дараалалтай холбоно уу.
Ухаалаг шахуурга ашиглана уу. Бүх норэпинефриний дуслыг тунгийн алдааг бууруулах систем (DERS)-ийг идэвхжүүлсэн ухаалаг дуслын шахуурга ашиглан дусааж, титрлэнэ. Ингэснээр DERS нь эрүүл мэндийн мэргэжилтнүүдэд жор бичих, тооцоолох эсвэл програмчлахтай холбоотой болзошгүй алдааны талаар мэдэгдэх боломжтой болно.
Тохиромжтой байдлыг идэвхжүүлнэ. Боломжтой бол цахим эрүүл мэндийн бүртгэлтэй нийцтэй хоёр чиглэлтэй ухаалаг дусаах шахуургыг идэвхжүүлнэ. Харилцан үйлчлэх чадвар нь шахуургыг эмчийн зааж өгсөн баталгаажсан дусаах тохиргоогоор урьдчилан дүүргэх боломжийг олгодог (дор хаяж титрлэлтийн эхэнд) бөгөөд титрлэлтийн дусаахад хэр их үлдсэн талаар эмийн сангийн мэдлэгийг нэмэгдүүлдэг.
Шугамуудыг тэмдэглэж, хоолойнуудыг гүйцээнэ. Шахуургын дээгүүр болон өвчтөний нэвтрэх цэгийн ойролцоо дусаах шугам бүрийг шошголоно. Үүнээс гадна, норэпинефриний уут эсвэл дусаах хурдыг эхлүүлэх эсвэл өөрчлөхөөс өмнө уусмалын савнаас хоолойг шахуурга болон өвчтөн рүү гараар чиглүүлж, шахуурга/суваг болон хэрэглэх зам зөв эсэхийг шалгана.
Шалгалтыг хүлээн авах. Шинэ дуслыг түр зогсоох үед эм/уусмал, эмийн концентраци болон өвчтөнийг баталгаажуулахын тулд техникийн үзлэг (жишээ нь бар код) хийх шаардлагатай.
Дусаахыг зогсооно. Хэрэв норэпинефриний дуслыг зогсоосноос хойш 2 цагийн дотор өвчтөний биеийн байдал тогтворжсон бол эмчлэгч эмчээс зогсоох зааварчилгаа авах талаар бодож үзээрэй. Дусаахыг зогсоосны дараа дуслыг өвчтөнөөс нэн даруй салгаж, шахуургаас гаргаж, санамсаргүй байдлаар хэрэглэхээс зайлсхийхийн тулд хаяна. Хэрэв дуслыг 2 цагаас дээш хугацаагаар тасалдуулсан бол дуслыг өвчтөнөөс салгах ёстой.
Хөөсрүүлэх норэпинефриний гадагшлуулах протоколыг тогтооно. Сувилагчдад энэ дэглэмийн талаар мэдэгдэх ёстой бөгөөд үүнд фентоламин мезилатаар эмчлэх, эдийн гэмтлийг улам хүндрүүлж болзошгүй өртсөн хэсэгт хүйтэн жин тавихаас зайлсхийх зэрэг орно.
Титрлэлтийн дадлыг үнэлэх. Норадреналин дусаах зөвлөмж, протокол болон эмчийн тодорхой жорыг ажилтнуудын дагаж мөрдөж байгаа эсэх, мөн өвчтөний үр дүнг хянах. Арга хэмжээний жишээнд захиалгад шаардлагатай титрлэлтийн параметрүүдийг дагаж мөрдөх; эмчилгээг хойшлуулах; DERS идэвхжүүлсэн (мөн харилцан ажиллах чадвартай) ухаалаг шахуургыг ашиглах; урьдчилан тогтоосон хурдаар дусаахыг эхлүүлэх; тогтоосон давтамж болон тунгийн параметрүүдийн дагуу титрлэх; ухаалаг шахуурга нь тунгийн давтамж болон төрөл, титрлэлтийн параметрүүдийн баримтжуулалт (тунгийн өөрчлөлттэй тохирч байх ёстой) болон эмчилгээний явцад өвчтөнд учирч болзошгүй хор хөнөөлийн талаар танд мэдэгдэх зэрэг орно.