Мэдээ

Асуулт: Норэпинефрин бол судсаар (IV) тасралтгүй дусаах хэлбэрээр хийдэг өндөр хүртээмжтэй эм юм. Энэ нь хүнд өвчтэй насанд хүрэгчид болон хүнд хэлбэрийн гипотензи буюу цочролтой хүүхдүүдэд хангалттай хэмжээний цусны даралт, зорилтот эрхтний нэвчилтийг хадгалахын тулд ихэвчлэн титрлэгддэг вазопрессор юм. Титрлэлт эсвэл тунгийн бага зэргийн алдаа, эмчилгээг хойшлуулах зэрэг нь аюултай гаж нөлөөнд хүргэдэг. Олон төвт эрүүл мэндийн систем саяхан ISMP-д 2020, 2021 онд гарсан норэпинефриний 106 алдааны нийтлэг шалтгааны шинжилгээний (CCA) үр дүнг илгээсэн. CCA-тай олон үйл явдлыг судлах нь байгууллагуудад нийтлэг үндсэн шалтгаан, системийн эмзэг байдлыг цуглуулах боломжийг олгодог. Байгууллагын тайлагнах программ болон ухаалаг дусаах насосны өгөгдлийг ашиглан болзошгүй алдааг тодорхойлоход ашигласан.
ISMP нь 2020, 2021 онуудад норадреналинтай холбоотой 16 тайланг ISMP Үндэсний эмийн алдааны тайлангийн хөтөлбөрөөр (ISMP MERP) хүлээн авсан. Эдгээр тайлангийн гуравны нэг орчим нь ижил төстэй нэр, шошго, сав баглаа боодолтой холбоотой аюулын талаар өгүүлсэн боловч үнэндээ алдаа гараагүй байна. Бид норэпинефриний өвчтөний долоон алдааны тайланг нийтэлсэн: тунгийн дөрвөн алдаа (2020 оны 4-р сарын 16; 2021 оны 8-р сарын 26; 2022 оны 2-р сарын 24); буруу концентрацийн нэг алдаа; эмийн буруу титрлэлтийн нэг алдаа; норэпинефриний дусаахыг санамсаргүйгээр тасалдуулах. ISMP-ийн бүх 16 тайланг CCA олон төвт эрүүл мэндийн системд (n=106) нэмсэн бөгөөд эм хэрэглэх үйл явцын үе шат бүрийн нэгтгэсэн үр дүнг (N=122) доор харуулав. Мэдээлсэн алдааг зарим нийтлэг шалтгаануудын жишээг өгөхийн тулд оруулсан болно.
Заав. Бид жор бичих алдаатай холбоотой хэд хэдэн шалтгаан хүчин зүйлийг тодорхойлсон бөгөөд үүнд аман командыг шаардлагагүй ашиглах, командын багц ашиглахгүйгээр норэпинефриний бэлдмэл хэрэглэх, тодорхойгүй эсвэл тодорхойгүй зорилтууд ба/эсвэл титрлэлтийн параметрүүд (ялангуяа тушаалын багцыг ашиглаагүй бол). Заримдаа тогтоосон титрлэлтийн параметрүүд нь хэтэрхий хатуу эсвэл боломжгүй байдаг (жишээлбэл, тогтоосон нэмэгдэл нь хэтэрхий том байдаг), энэ нь өвчтөний цусны даралтыг хянах үед сувилагч нарт дагаж мөрдөхөд хүндрэл учруулдаг. Бусад тохиолдолд эмч нар жинд тулгуурласан эсвэл жингийн бус тунгаар хэрэглэхийг зааж өгч болох боловч энэ нь заримдаа андуурдаг. Шахуургын номын санд тунг тохируулах хоёр сонголт байдаг тул энэхүү хайрцагнаас гарсан жор нь насосны програмчлалын алдаа зэрэг доод түвшний эмч нар алдаа гаргах магадлалыг нэмэгдүүлдэг. Нэмж дурдахад жинд суурилсан болон жингийн бус тунгаар хэрэглэх зааврыг бичиж өгөх үед захиалгын тодруулга шаардлагатай саатал гарсан байна.
Эмч сувилагчаас цусны даралт тогтворгүй өвчтөнд норэпинефриний жор бичиж өгөхийг хүсдэг. Сувилагч нь яг эмчийн амаар өгсөн тушаалын дагуу: 0.05 мкг/кг/мин судсаар 65 ммМУБ-аас дээш зорилтот дундаж артерийн даралт (MAP) хүртэл титрлэв. Гэхдээ эмчийн тунгийн заавар нь жингээс хамааралгүй тунг нэмэгдүүлэхийг жинд суурилсан хамгийн их тунтай хольсон байдаг: 5 минут тутамд 5 мкг/мин хурдтайгаар 1.5 мкг/кг/мин тун хүртэл титрлэнэ. Байгууллагын ухаалаг дусаах насос нь мкг/мин тунг жинд суурилсан хамгийн их тун болох мкг/кг/мин хүртэл титрлэх боломжгүй байсан. Эм зүйчид эмч нартай зааврыг шалгаж үзэх шаардлагатай болсон нь тусламж үйлчилгээ удаашрахад хүргэсэн.
Бэлтгэж тараана. Бэлтгэх болон тунг тогтоох олон алдаа нь эмийн сангийн хэт их ачаалалтай холбоотой бөгөөд эмийн сангийн ажилтнууд норэпинефриний хамгийн их концентраци (32 мг/250 мл) дусаах шаардлагатай (503В эмийн сангаас авах боломжтой боловч бүх байршилд байдаггүй). олон ажил хийх, ядрахад хүргэдэг. Эмийн бэлдмэлийн алдааны бусад нийтлэг шалтгаанууд нь гэрэл битүүмжлэгдсэн уутанд нуугдсан норадреналин шошго, эмийн сангийн ажилтнууд яаралтай олгох талаар ойлголтгүй байх явдал юм.
Норэпинефрин ба никардипиныг харанхуй хув уутанд дусаах нь буруу болсон. Харанхуй дусаахын тулд тунгийн систем нь дусаах уут дээр, нөгөө нь хув уутны гадна талд хоёр шошгыг хэвлэсэн. Норэпинефриний дусаахыг өөр өөр өвчтөнүүдэд хэрэглэхийн тулд бүтээгдэхүүнийг тараахаас өмнө "никардипин" гэсэн шошготой хув өнгийн багцад санамсаргүйгээр хийсэн. Эм уух, тунг хэрэглэхээс өмнө алдааг анзаараагүй. Никардипиныг эмчилсэн өвчтөнд норэпинефрин өгсөн боловч удаан хугацааны хор хөнөөл учруулаагүй.
захиргааны. Нийтлэг алдаа нь буруу тун эсвэл концентрацийн алдаа, буруу хурдны алдаа, буруу эмийн алдаа юм. Эдгээр алдаануудын ихэнх нь ухаалаг дусаах насосны буруу программчлалаас, зарим талаараа эмийн санд жин, түүнгүйгээр тунгийн сонголт байгаатай холбоотой; хадгалах алдаа; тасалдсан эсвэл түр зогсоосон дусаахыг өвчтөнд холбох, дахин холбох нь буруу дусаахыг эхлүүлсэн эсвэл дусаахыг эхлүүлэх эсвэл үргэлжлүүлэх үед зураасыг тэмдэглээгүй, дагаж мөрдөөгүй. Яаралтай тусламжийн өрөө болон хагалгааны өрөөнд ямар нэг алдаа гарсан бөгөөд эрүүл мэндийн цахим бүртгэл (EHR) бүхий ухаалаг насосны нийцтэй байдал байхгүй байна. Мөн эдийг гэмтээхэд хүргэдэг экстравазаци нь бүртгэгдсэн.
Сувилагч норэпинефринийг зааврын дагуу 0.1 мкг/кг/мин тунгаар тарьсан. Сувилагч насосыг 0.1 мкг/кг/мин шахуурга гаргахын тулд програмчлахын оронд 0.1 мкг/мин шахуурга гаргахаар программчилсан. Үүний үр дүнд өвчтөнд норэпинефриний хэмжээг тогтоосон хэмжээнээс 80 дахин бага авсан байна. Судсаар дусаахыг аажмаар титрлээд 1.5 мкг/мин хурдтай болоход сувилагч түүнийг тогтоосон дээд хязгаарт 1.5 мкг/кг/мин хүрсэн гэж үзсэн. Өвчтөний дундаж артерийн даралт хэвийн бус хэвээр байсан тул хоёр дахь вазопрессорыг нэмсэн.
Бараа материал, хадгалалт. Автомат түгээх шүүгээ (ADC) дүүргэх эсвэл норэпинефриний шилийг кодтой тэргэнцэрт солих үед ихэнх алдаа гардаг. Эдгээр бараа материалын алдааны гол шалтгаан нь ижил шошго, сав баглаа боодол юм. Гэсэн хэдий ч ADC-д норэпинефриний дусаах стандарт түвшин доогуур байгаа нь өвчтөний эмчилгээний тасгийн хэрэгцээг хангахад хангалтгүй, эмийн сангууд хомсдолоос болж дусаах шаардлагатай бол эмчилгээг хойшлуулах зэрэг бусад нийтлэг шалтгаанууд тогтоогдсон. ADC-г хадгалах явцад норэпинефриний бүтээгдэхүүн бүрийн бар кодыг уншаагүй байх нь алдааны бас нэг нийтлэг эх үүсвэр юм.
Эм зүйч үйлдвэрлэгчийн 4 мг/250 мл-ийн бэлдмэлийн шургуулганд эмийн сангаас бэлтгэсэн 32 мг/250 мл норэпинефриний уусмалаар ADC-г андуурч дүүргэсэн байна. Сувилагч ADC-аас 4 мг/250 мл норэпинефриний дусаахыг оролдох үед алдаа гарсан. ADC-д оруулахаас өмнө дусаах тус бүрийн бар кодыг уншаагүй. Сувилагч ADC-д ердөө 32 мг/250 мл уут байгааг мэдээд (ADC-ийн хөргөгчинд байх ёстой) зөв концентрацийг асуув. Норэпинефриний 4мг/250мл дусаах уусмалыг үйлдвэрлэгчээс урьдчилан хольсон 4мг/250мл-ийн савлагаагүйгээс эмийн санд байдаггүй тул дусаах тусламжийг холих нь удааширч байна.
хянах. Өвчтөнийг буруу хянах, норэпинефриний дусаахыг захиалгын параметрээс гадуур титрлэх, дараагийн дусаах уутыг хэзээ хийх шаардлагатайг урьдчилан таамаглахгүй байх зэрэг нь хяналтын алдааны хамгийн түгээмэл шалтгаан болдог.
Үхэх гэж буй өвчтөнд "Сэхээн амьдруулахгүй байх" тушаал өгсөн бөгөөд ар гэрийнхэн нь салах ёс гүйцэтгэхэд хангалттай удаан үргэлжлэхийн тулд норэпинефрин тарьдаг. Норэпинефриний дусаалга дуусч, ADC-д нөөц уут байхгүй байсан. Сувилагч тэр даруй эмийн сан руу утасдаж, шинэ цүнх нэхэв. Өвчтөн нас барж, ар гэрийнхэнтэй нь салах ёс гүйцэтгэхээс өмнө эмийн сан эм бэлдэж амжсангүй.
Аюул. Алдаа гаргаагүй бүх аюулыг ISMP-д мэдээлэх ба ижил төстэй шошго эсвэл эмийн нэрийг агуулсан болно. Ихэнх тайланд дурдсанаар 503B аутсорсингуудын янз бүрийн концентрацитай норэпинефриний дусаах сав баглаа боодол, шошго нь бараг ижил байна.
Аюулгүй дасгал хийх зөвлөмж. Норэпинефриний (болон бусад вазопрессор) дуслыг аюулгүй хэрэглэхэд гарах алдааг багасгахын тулд байгууллагынхаа стратегийг боловсруулах эсвэл өөрчлөхдөө дараах зөвлөмжийг анхаарч үзээрэй.
төвлөрлийг хязгаарлах. Хүүхдийн болон/эсвэл насанд хүрсэн өвчтөнүүдийн эмчилгээнд зориулсан хязгаарлагдмал тооны концентрацид зориулж стандартчилагдсан. Шингэний хязгаарлалттай эсвэл норэпинефриний өндөр тун шаардлагатай өвчтөнүүдэд (уутны өөрчлөлтийг багасгахын тулд) хамгийн их концентрацитай дусаах жингийн хязгаарыг зааж өгнө үү.
Нэг тунгаар хэрэглэх аргыг сонгоно уу. Алдаа гарах эрсдэлийг бууруулахын тулд норэпинефриний дусаах жорыг биеийн жинд (мкг/кг/мин) болон жингүй (мкг/мин) үндэслэн стандартчил. Америкийн эрүүл мэндийн системийн эм зүйчдийн нийгэмлэг (ASHP) аюулгүй байдлын стандартын санаачилга4 норэпинефриний тунг микрограмм/кг/минутаар хэрэглэхийг зөвлөж байна. Зарим эмнэлгүүд эмчийн сонголтоос хамааран тунг минут тутамд микрограмм болгон стандартчилах боломжтой - хоёуланг нь хүлээн зөвшөөрч болох боловч хоёр тунг хэрэглэхийг зөвшөөрдөггүй.
Захиалгын стандарт загварын дагуу жор бичихийг шаарддаг. Хүссэн концентраци, хэмжигдэхүйц титрлэлтийн зорилт (жишээлбэл, SBP, систолын цусны даралт), титрлэлтийн параметрүүд (жишээлбэл, эхлэх тун, тунгийн хүрээ, нэмэгдүүлэх нэгж, тунгийн давтамж) шаардлагатай талбар бүхий стандарт захиалгын загварыг ашиглан норэпинефриний дусаах жорыг шаарддаг. эсвэл доош ), хэрэглэх зам, хамгийн их тунг хэтрүүлж болохгүй ба / эсвэл эмчлэгч эмчийг дуудах хэрэгтэй. Эмийн сангийн дараалалд эдгээр захиалгыг давуу эрхтэй болгохын тулд үндсэн эргэлтийн хугацаа нь "стат" байх ёстой.
Амаар тушаал өгөхийг хязгаарлах. Бодит яаралтай тохиолдлууд эсвэл эмч бие махбодийн хувьд цахим хэлбэрээр захиалга оруулах, бичих боломжгүй үед аман тушаалыг хязгаарла. Хөнгөвчлөх нөхцөл байдал байхгүй бол эмч нар өөрсдөө зохицуулалт хийх ёстой.
Бэлэн шийдлүүд байгаа үед нь худалдаж аваарай. Эмийн сан бэлтгэх хугацааг багасгах, эмчилгээний саатлыг багасгах, эмийн сангийн эм бэлдмэлийн алдаанаас зайлсхийхийн тулд үйлдвэрлэгчээс бэлтгэсэн норэпинефриний уусмал ба/эсвэл гуравдагч талын борлуулагчдын бэлтгэсэн уусмалыг (503B гэх мэт) ашиглана.
дифференциал концентраци. Төрөл бүрийн концентрацийг тунг хэрэглэхээс өмнө нүдээр ялгах замаар ялгах.
ADC хурдны түвшинг хангах. ADC дээр нөөцөлж, өвчтөний хэрэгцээг хангахуйц норэпинефриний дусаахыг хангана. Хэрэглээг хянаж, шаардлагатай бол стандарт түвшинг тохируулна уу.
Багц боловсруулах болон/эсвэл эрэлт хэрэгцээнд нийцүүлэх процессыг бий болгох. Хэрэгжүүлээгүй хамгийн их концентрацийг холиход цаг хугацаа шаардагдах тул эмийн сангууд цаг тухайд нь бэлтгэх, хүргэхийг эрэмбэлэхийн тулд төрөл бүрийн стратеги ашиглаж болно, үүнд савыг хэдэн цагийн дотор хоосон байхад тунг хийх ба/эсвэл шахах, тусламж үйлчилгээ үзүүлэх эсвэл имэйлээр мэдэгдэх шаардлагатай. бэлтгэсэн.
Багц/шил бүрийг сканнердсан. Бэлтгэх, түгээх, хадгалах явцад алдаа гарахаас зайлсхийхийн тулд норэпинефриний дусаах уут эсвэл хуруу шилэнд байгаа зураасан кодыг ADC-д бэлтгэх, түгээх, хадгалахаас өмнө шалгахын тулд уншина уу. Бар кодыг зөвхөн багцад шууд наасан шошгон дээр ашиглах боломжтой.
Цүнх дээрх шошгыг шалгана уу. Хэрэв тунг тогтмол шалгах үед хөнгөн битүү уут хэрэглэвэл норэпинефриний дусаахыг түр зуур уутнаас гаргаж, шинжилгээнд оруулна. Эсвэл шинжилгээ хийхээс өмнө дусаах дээр хөнгөн хамгаалалтын уут хийж, шинжилгээ хийсний дараа шууд уутанд хийнэ.
Удирдамжийг бий болгох. Норэпинефриний (эсвэл бусад титрлэгдсэн эмийг) дусаах титрлэлтийн удирдамж (эсвэл протокол) бий болгох, үүнд стандарт концентраци, аюулгүй тунгийн хүрээ, титрлэлтийн ердийн тунгийн өсөлт, титрлэлтийн давтамж (минут), хамгийн их тун/хувь, суурь үзүүлэлт, шаардлагатай хяналт зэрэг орно. Боломжтой бол эмийн зохицуулалтын бүртгэлд (MAR) зөвлөмжийг титрлэх дараалалтай холбоно уу.
Ухаалаг насос ашигла. Норэпинефриний бүх дусаахыг тунгийн алдааг бууруулах систем (DERS) идэвхжүүлсэн ухаалаг дусаах насос ашиглан дусааж, титрлүүлдэг бөгөөд ингэснээр DERS нь жор бичих, тооцоолох эсвэл програмчлалын болзошгүй алдааны талаар эрүүл мэндийн мэргэжилтнүүдэд анхааруулах боломжтой.
Тохиромжтой байдлыг идэвхжүүлнэ үү. Боломжтой бол эрүүл мэндийн цахим бүртгэлд нийцсэн хоёр чиглэлтэй ухаалаг дусаах насосыг идэвхжүүл. Хамтран ажиллах чадвар нь насосыг эмчийн зааж өгсөн баталгаажсан дусаах тохиргоогоор (наад зах нь титрлэлтийн эхэн үед) урьдчилан дүүргэх боломжийг олгодог ба титрлэгдсэн дусаалгад хэр их үлддэг талаар эмийн сангийн мэдлэгийг нэмэгдүүлдэг.
Мөрүүдийг тэмдэглэж, хоолойг мөрлөөрэй. Шахуургын дээгүүр болон өвчтөнд нэвтрэх цэгийн ойролцоо дусаах шугам бүрийг шошго. Нэмж дурдахад, норэпинефриний уут эсвэл дусаах хурдыг эхлүүлэх эсвэл өөрчлөхийн өмнө насос/суваг болон нэвтрүүлэх зам зөв эсэхийг шалгахын тулд уусмалын савнаас насос болон өвчтөнд хоолойг гараар чиглүүлнэ.
Хяналт шалгалтыг хүлээн авна уу. Шинэ дусаахыг түдгэлзүүлэх үед эм/уусмал, эмийн концентраци, өвчтөнийг шалгахын тулд техникийн хяналт (жишээ нь бар код) шаардлагатай.
Судсаар хийхээ зогсоо. Хэрэв өвчтөн норэпинефриний дусаахыг зогсоосноос хойш 2 цагийн дотор тогтворжсон бол эмчлэгч эмчээс эмчилгээгээ зогсоох тухай тушаал авах талаар бодож үзээрэй. Судсаар хийхээ больсны дараа дусаахыг өвчтөнөөс нэн даруй салгаж, шахуургаас салгаж, санамсаргүйгээр хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй. Хэрэв дусаах нь 2 цагаас илүү хугацаагаар тасалдсан бол дусаахыг өвчтөнөөс салгах шаардлагатай.
Экстравасацийн протоколыг тохируулна уу. Норэпинефриний хөөсрөлтийг гадагшлуулах протоколыг тогтооно. Сувилагчдад фентоламин мезилатын эмчилгээ, эд эсийн гэмтлийг улам хүндрүүлдэг нөлөөлөлд өртсөн хэсэгт хүйтэн шахахаас зайлсхийх зэрэг энэ дэглэмийн талаар мэдэгдэх ёстой.
Титрлэлтийн практикийг үнэлэх. Норэпинефриний дусаах зөвлөмж, протокол, эмчийн тусгай жор, түүнчлэн өвчтөний үр дүнгийн дагуу ажилтнуудад хяналт тавих. Арга хэмжээний жишээ нь захиалгад шаардлагатай титрлэлтийн параметрүүдийг дагаж мөрдөх; эмчилгээг хойшлуулах; DERS идэвхжүүлсэн ухаалаг насос ашиглах (болон харилцан ажиллах чадвар); урьдчилан тогтоосон хурдаар дусаахыг эхлүүлэх; тогтоосон давтамж, тунгийн параметрийн дагуу титрлэх; Ухаалаг насос нь танд тунгийн давтамж, төрөл, титрлэлтийн параметрийн баримт бичиг (тунгийн өөрчлөлттэй тохирч байх ёстой) болон эмчилгээний явцад өвчтөнд учирч буй хохирлын талаар танд анхааруулдаг.